Les champs marqués d'une étoile (*) sont obligatoires

Vos informations
Veuillez saisir votre numéro d'abonné.
Veuillez saisir votre nom.
Veuillez saisir votre prénom.
Saisissez votre date de naissance (exemple : 01/01/1900) ou utilisez le calendrier pour la sélectionner.
Veuillez saisir votre date de naissance.
Format attendu : 0612345678
Veuillez saisir un numéro de téléphone valide.
Format attendu : monadresse@mail.com.
Veuillez saisir une adresse email valide.
Veuillez saisir une adresse email valide.
Justificatifs à fournir en fonction du motif de la demande :
Situation de l'abonné Justificatif à fournir (Daté de moins de 2 mois)
Déménagement hors LMM Justificatif de domicile au nom et prénom de l'abonné s'il est majeur
Décès Acte de décès
Mutation professionnelle hors LMM Contrat du nouvel employeur avec précision du nouveau lieu de travail
Longue Maladie Arrêts maladie ou attestation de paiement des I.J (cumul de 2 mois)
Changement de catégorie d'âge Pièce d'identité
Changement de statut (Perte d'emploi, souscription abonnement solidaire...) Attestation pôle emploi, attestation CPAM si CSS, attestation RSA...
Vos justificatifs
Format de fichier attendu : PDF, JPG, JPEG ou PNG.
Veuillez sélectionner un fichier valide (PDF, JPG, JPEG ou PNG).
Format de fichier attendu : PDF, JPG, JPEG ou PNG.
Veuillez sélectionner un fichier valide (PDF, JPG, JPEG ou PNG).
Remonter en haut de la page

Formulaire résiliation abonnement illico - Site généré par ActiPAGE - Actigraph
Page chargée le 21/11/2024 à 10h37